Verloop resultaten
X-ling studie 2007
N. Boone, projectapotheker KKGT
In december 2003 is de “In-vitro Diagnostic” (IVD)
richtlijn van kracht geworden. Deze richtlijn heeft als doel het minimaliseren
van de interlaboratoria variatie in de analyse uitslagen. Mede door de
marktwerking in de zorg zullen patiënten steeds vaker meer dan één
ziekenhuis bezoeken. Dit onderschrijft het belang van
ziekenhuisoverstijgende vergelijkbaarheid van de analyse resultaten. Ruim voor
de implementatie van de IVD richtlijn is in 1998 de Nederlandse stuurgroep
Kalibratie 2000 (K2000) gestart. In deze stuurgroep zijn acht klinisch chemische
disciplinegroepen vertegenwoordigd, waaronder de KKGT. Het doel van deze
stuurgroep is de ontwikkeling van juistheid verificatie- en kalibratiemateriaal.
De KKGT voert al sinds 1977 juistheid
verificatietesten uit die bereid worden in gevriesdroogd kalfsserum. Hoewel door
dr. Dijkhuis uitgebreid onderzoek is gedaan naar geschikte matrices, is met de
opkomst van nieuwe immuno-assay technieken de vraag naar een geschikte matrix
opnieuw aan de orde gekomen. Als deelnemer van de Kalibratie-2000 stuurgroep is
de KKGT in september 2006 een onderzoek gestart naar de problemen met
commuteerbaarheid van het eigen testmonster materiaal, gevriesdroogd kalfsserum.
De KKGT studie naar commuteerbaarheid heeft de naam X-lingstudie gekregen
vanwege het onbekend aantal laboratoria wat zich bij de start van de studie per
geneesmiddel aanmeldt.
Op
basis van retrospectieve validatie van het KKGT rondzendprogramma in de periode
tussen 1996 en 2006 en immuno-assay als analyse techniek zijn drie
geneesmiddelen geselecteerd. Tevens zijn - mede naar aanleiding van uitslagen
van commuteerbaarheid onderzoeken van andere discipline groepen binnen de
klinische chemie - bij enkele deelnemers twijfels gerezen en vragen gesteld over
de geschiktheid van gevriesdroogd kalfsserum als testmonster materiaal. Met de
methode van retrospectieve validatie werd gekeken of de variabiliteit van
analyseproces karakteristieken binnen de gestelde 95-105% specificatie limieten
kon voldoen. Tobramycine- en carbamazepine immuno-assay analyses van KKGT
testmonsters scoorden slecht op basis van de variabiliteit in het analyse
proces. Valproïnezuur is gekozen als geneesmiddel waarvan de analyse als een
robuust proces uit de retrospectieve validatie naar voren kwam.
Op
grond van de aard van de analyse wordt de testmonster matrix gevoeligheid met
name bij immuno-assay analyse methoden gezocht. De reactiekinetiek in de vorm
van bindingscompetitie van drug analyt met antilichamen en enzymen of de
transmissie van licht bij turbidimetrie kan per matrix type verschillend beïnvloed
worden. Bovendien worden deze analyse methoden voor analyse in humaan materiaal
ontwikkeld. De K2000 discipline groep voor enzymen heeft in een eigen studie
naar matrix effecten aangetoond dat dierlijk gevriesdroogd testmonster materiaal
niet commuteerbaar is.
Voor
de X-lingstudie van de KKGT zijn testmonsters in drie matrices; te weten
vloeibaar kalfsserum, vloeibaar humaan serum (beiden ongeconserveerd) en
gevriesdroogd kalfsserum als kandidaatmaterialen, in drie concentraties bereid.
Samen met het centraal verzameld en gepoold patiëntenmateriaal zijn deze
monsters geanalyseerd in de deelnemende laboratoria. Hierbij werd een zo groot
mogelijke diversiteit aan analyse methoden nagestreefd. Tobramycine werd door 7
deelnemende labs, allen met een verschillende immuno-assay, onderzocht. Valproïnezuur
en carbamazepine werden door respectievelijk 11 en 8 laboratoria met een
verschillende immuno-assay techniek onderzocht. Deze resultaten werden afgezet
tegen de waarden die gemeten zijn met matrix-effect vrije referentie technieken,
HPLC of GC. Voor tobramycine bestaat geen matrix-effect vrije methode, deze
resultaten zijn dan ook statistisch geanalyseerd met behulp van de “State of
the Art” veldmethode. De resultaten voor tobramycine worden met deze methode
berekend en weergegeven als het best haalbare met de huidige immuno-assay
technieken.
In
de X-lingstudie zijn substantiële verschillen in de analyse resultaten tussen
de onderzochte matrices aangetoond. Tijdens de KKGT discussiedag op 30 mei 2007
te Ede, worden de resultaten van deze studie gepresenteerd.
Om
te kunnen beantwoorden aan de IVD richtlijn zullen er wijzigingen in het gebruik
van geneesmiddel analysemethoden en juistheidverificatie materiaal plaats
vinden.
Stellingen:
1.
Als matrix is alleen humaan serum geschikt.
2.
Gezien de spaarzame beschikbaarheid van humaan serum leidt dit tot een
forse toename van de kosten.
3.
Het volume van de testmonsters zal drastisch verkleind worden.
4.
De productie van testmateriaal zal prioriteit krijgen boven de productie
van controlemateriaal.
De
plaats van de bloedspotmethode in de TDM
P.M. Edelbroek, St. Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN),
Heemstede
Jac van der Heijden,
Apotheek Academisch Ziekenhuis Maastricht
Bij
de bloedspotmethode (dried blood spot method) prikt de patiënt zichzelf in de
vingertop met een automatische vingerprikker en vult daarna op een strookje
filtreerpapier één of meer cirkels met bloed. Op het laboratorium wordt
vervolgens uit een pons met gedroogd bloed het gewenste analyte bepaald.
In
het kader van TDM
biedt de bloedspotmethode extra mogelijkheden, die minder eenvoudig met
venapunctie te realiseren zijn:
-
Afname tijdstip en- dag kunnen optimaal worden gekozen (b.v. dalwaarde,
of tijdens het moment van het optreden van een bijwerking).
- Het
is mogelijk om in een thuissituatie meerdere bloedmonsters per dag af te nemen.
-
Veranderingen van bloedspiegels over een langere periode zijn
gemakkelijker te vervolgen (b.v. tijdens zwangerschap).
De
methode is ook patiëntvriendelijk en uitermate geschikt voor jonge kinderen en
verstandelijk gehandicapten: Er is weinig bloed vereist en de bloedafname kan in
een voor de patiënt vertrouwde omgeving worden uitgevoerd en er is geen extra
bezoek aan een ziekenhuis nodig.
Voor een betrouwbare kwantitatieve analyse is het belangrijk, dat bij de
bloedspot gelet wordt op de grootte van de spot en volledige doordrenking van
het papier en op de chemische en thermische stabiliteit van het farmacon.
Op
het laboratorium van SEIN is een bloedspotmethode ontwikkeld, waarmee in één
bloedspot 13 anti-epileptica en twee metabolieten met voldoende betrouwbaarheid
kunnen worden bepaald: primidon, fenytoïne, carbamazepine, inclusief zijn
metabolieten CBZ-epoxide en -diol, monohydroxy carbazepine, fenobarbital,
lamotrigine, ethosuximide, valproïnezuur, topiramaat, levetiracetam,
gabapentine, pregabaline en vigabatrine. De farmaca worden kwantitatief geëxtraheerd
uit de pons door schudden met een
methanol/acetonitril mengsel en het extract wordt zonder verdere
voorzuivering geïnjecteerd op een HPLC en/of GC-MS. De methode wordt niet
alleen in toenemende mate toegepast bij TDM van anti-epileptica, maar ook bij
frequente monitoring in het kader van klinische studies. Zo is de
bloedspotmethode ingezet bij een studie naar de interactie tussen lamotrigine en
orale anticonceptiva.
In
het Academisch Ziekenhuis van Maastricht wordt de bloedspotmethode succesvol
uitgevoerd voor de bepaling van Tacrolimus, een geneesmiddel om afstoting van
getransplanteerde organen tegen te gaan. Na extractie wordt het supernatant
geinjecteerd op een LC-MS/MS systeem. Met name door de grote gevoeligheid van de
massadetector is een bepalingsgrens van 1 ug/l voor de bloedspot mogelijk.
Uitgebreide correlatie studies tussen de veneuse methode en de bloedspotmethode
tonen aan, dat deze methode geschikt is om in de praktijk toe te passen.
Literatuur:
Vermeij
TAC en Edelbroek PM. Bloedspiegelbepaling van antiepileptica met de
bloedspotmethode; Analyse 59 (nov ) 271-273 (2003)
Therapeutic
drug monitoring of tacrolimus with the dried blood spot method; K Hoogtanders, J
v.d. Heijden, M. Christiaans, P. Edelbroek, J.P. van Hooff, L.M.L. Stolk;
Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis.2006
Accepted for publication.
Dried
blood spot measurement of tacrolimus is promising for patient monitoring; Karin
Hoogtanders, Jacques van der Heijden, Maarten Christiaans, Afke van der Plas,
Johannes van Hoof, Leo Stolk; Transplantation.2006
Accepted for publication.