Bespreken
van de citotox
D.
Uges en E. Jongedijk, Apotheek Universitair Medisch Centrum Groningen
1.
Jongen (9 jaar) wordt gezien door neuroloog.
2.
Is
onrustig in de klas, rillerig, maagdarm klachten.
3.
Volgens
moeder krijgt hij 2 x daags dispergeer tabletten Ouders lijken betrouwbaar.
4.
Nog
niet alle uitslagen van kweken zijn binnen, maar vooralsnog denkt men niet aan
infecties.
5.
Gezien
de leeftijd lijken drugs en alcohol niet voor de hand te liggen. Een blaastest
op ethanol en een speekseltest op drugs waren beide dan ook negatief.
6.
Gaarne
met spoed bepaling van relevante gangbare middelen.
Wat
gaan we bepalen
?
Drugstesten.
To cut-off or not to?
Mw.
J. Weijers, Laboratorium Jellinek Kliniek Amsterdam
JD.
Touw, Apotheek Haagse Ziekenhuizen
Het testen van de urine op de aanwezigheid van drugs
vindt om verschillende redenen plaats:
- In de drugs hulpverlening in het kader van het testen op (her)gebruik
- Ten behoeve van penitentiaire inrichtingen in het kader van het testen op
gebruik
- Ten behoeve van workplace testing in het kader van het testen op gebruik
- In de klinische toxicologie in het kader van testen op gebruik
- In de forensische toxicologie in het kader van testen op gebruik of toediening
door anderen
- Bij kinderen in het kader van testen op toediening door anderen
Testen gebeurt in het algemeen door middel van
screening met een immuno-assay. Bij het screenen voor drugshulpverlening,
penitentiaire inrichtingen en workplace testing wordt
bij het testen een cut-off waarde gehanteerd. Is het resultaat
groter of gelijk aan een vastgestelde cut-off waarde dan is de uitslag positief,
is het resultaat kleiner dan de cut-off waarde dan is de uitslag negatief. De
cut-off waarde is zo vastgesteld dat de kans op een fout-positieve uitslag klein
is. Gebruikelijke waarden zijn te vinden in het rapport Onderzoek op Druggebruik
van de Gezondheidsraad uit 1998 en worden bij de KKGT tests gegeven. Ter
verificatie van het monster dient minimaal een bepaling van de
creatinineconcentratie in het urinemonster plaats te vinden. In het kader van
klachtrecht of bij juridische consequenties welke zijn verbonden aan de uitslag
dient de mogelijkheid te bestaan tot hertest of bevestigingsanalyse (let hierbij
op de bewaartermijn van de monsters). Bevestigingsanalyse dient met MS plaats te
vinden. De uitslag kan desgewenst van deskundig commentaar worden voorzien door
een apotheker. Epidemiologische overwegingen en wensen van de aanvrager/directie
moeten meespelen in de keuze van het testpakket.
Belangrijk is de zogenaamde ´chain of custody´,
het borgen dat het juiste monster van de juiste cliënt afkomstig is en dat er
geen kans is geweest op manipulatie met het monster. Belangrijke kenmerken van
een urinemonster zijn: pH moet liggen tussen 5 en 8, een creatinineconcentratie
<2 mmol/l duidt op verdunning of excessief drinken vlak voor urineren, een
soortelijke massa van > 1.002 kg/l is de norm voor verse urine. Manipulaties
kunnen om verschillende redenen plaats vinden: a. toevoegingen die de analyse
storen; b. verdunningen die ervoor zorgen dat de uitslag lager is dan de cut-off
waarde, c. toevoegingen van drugs om het laboratorium in diskrediet te brengen
of de gewenste uitslag na te bootsen. Indien het laatste het geval is, dient bij
een positief resultaat uitdrukkelijk naar de aanwezigheid van metabolieten te
worden gezocht.
Indien een monster wordt aangeboden wat afkomstig is
van een pasgeborene of een kind is de vraagstelling meestal blootstelling door
derden. Het zal niet verbazen dat in die gevallen een cut-off waarde niet kan
worden gehanteerd. Voor eerste screening kan een immuno-assay worden toegepast,
maar hierbij kan niet de cut-off waarde worden gehanteerd maar moet de
analytische ondergrens worden genomen. Deze is meestal niet bekend en moet
worden vastgesteld. Meestal zijn de consequenties van de uitslag groot en wordt
direct gekozen voor chromatografie in combinatie met UV of Diode-array detectie
waarna bij een positief resultaat nog eens bevestiging dient plaats te vinden
met MS. Van belang is om de eerste bevindingen te bespreken met de kinderarts om
niet onnodig onrust te veroorzaken. Let hier op dat de urine van een neonaat een
andere samenstelling kan hebben dan die van een volwassene en dat gebruikelijke
eisen ten aanzien van creatinine niet van toepassing zijn.
Veel aanvragers in de drugshulpverlening vragen naar
een kwantitatieve utslag om het (bij)gebruik vast te stellen. Een concentratie
alleen is zinloos, deze hangt immers af van het volume wat wordt gedronken vlak
voor urineren. Verder is sowieso een kwantitatieve analyse met behulp van een
drug test een hachelijke zaak, de test is hiervoor in principe niet ontworpen.
De calibratiecurve is S-vormig met de grootste gevoeligheid in het gebied rond
de cut-off waarde. Toch wordt met behulp van de uitslag vaak een ratio berekend
ten opzichte van de creatinine concentratie van de urine. Bij gezonde personen
is de creatinine uitscheiding over een korte termijn een constante factor en de
ratio concentratie drug/concentratie creatinine dient bepaald in opeenvolgende
monsters een afname te vertonen. Een plotse toename kan duiden op bijgebruik.
Let hierbij echter op matrixeffecten van meer of minder verdunde urine.
De uitslag kan ook onbewust worden beïnvloed door
co-medicatie. Bekende voorbeelden zijn de positieve reactie van de opiaten test
op codeïne en van de amfetamine test op efedrine. Er zijn echter nog veel meer
mogelijkheden, de bijsluiters zijn in dat opzicht slechts van beperkte waarde.
CCKL
een zege(n) of een ramp
Korte
inleiding door
L.
Stolk, Apotheek Academisch Ziekenhuis Maastricht
Accreditatie
door CCKL functioneert goed en is geschikt voor de gehele apotheek!
Hiervoor
zijn de volgende argumenten:
1)
De normen van de CCKL zijn helder en op de praktijk gericht.De
beroepsgroepen worden geraadpleegd
2)
De beoordeling van de CCKL is consistent. Er vindt afstemming plaats.
3)
CCKL kent accreditatie en niet alleen systeemcertificatie: CCKL kijkt
niet alleen naar de regeltjes, maar ook hoe ze worden
uitgevoerd
4)
De vierjarige
heraccreditatie cyclus is duidelijk en kent een dwingend tijdschema.
5)
CCKL auditoren zijn goed opgeleid en deskundig op en afkomstig
van het te auditen vakgebied.
6)
De CCKL is onafhankelijk
7)
Een CCKL audit is goed gestructureerd
8)
CCKL heeft zich in de loop der jaren bewezen.
C.
Schoenmakers, Elkerliek Ziekenhuis Helmond
De stellingen die ik wil verdedigen luiden:
-
de alsmaar toenemende kwaliteitseisen leiden niet meer tot aantoonbare
relevante kwaliteitsverbeteringen in de gezondheidszorg
voor de patiënt.
-
de directe en indirecte kosten voor het bereiken en in stand houden van
het CCKL niveau staan niet in een goede verhouding tot de meerwaarde in de
vorm van kwaliteit van zorg.
-
het niveau, de mate van detaillering en de benadering van de CCKL
accreditatie is te hoog, afgaande op de risico's die de te borgen
activiteiten met zich meebrengen.
-
het management review leidt tot veel nutteloos dubbel administratief werk
waar geen patiënt beter van wordt.
-
grote inter-CCKL-auditor verschillen leiden tot vakinhoudelijke
discussies die te diep en te ver gaan.
-
het ontbreken van een formele bezwaarprocedure om tegen het oordeel van
een CCKL-auditor in beroep te kunnen gaan is een fundamentele kunstfout met
verstrekkende gevolgen
-
het als beroepsgroep ontwikkelen van een model kwaliteitshandboek draagt
een groot risico op een te streng auditniveau met zich mee