Toxicologie Test D 2005
Anamnese:
Zojuist wordt Mijnheer X op de spoedpoli binnen gebracht. Achtergronden (nog) niet bekend; hij is “ver weg” en communicatie niet mogelijk. Was in park gevonden.
Gegevens: normaal postuur, circa 40 jaar, redelijk verzorgd. “Stinkt” naar bier. Heeft convulsies. Chemie en EEG en ECG aangevraagd. Gaarne tox screening.
Ik stuur later nog wel urine voor drugscreen, hoewel patiënt ons niet als gebruiker voorkomt. (bij deze test-tox volgt géén urine!)
Bespreking
Prof. Dr. D.R.A. Uges
Olanzapine en risperidon versterken elkaar, omdat het beide atypische antipsychotica zijn. Meestal lopen dit soort intoxicaties goed af, hoewel er ook fatale gevallen bekend zijn. Risico’s zijn: convulsies, QT-verlenging, hyper-of hypotensie, maligne neuroleptica syndroom, rhabdomyolyse met acuut nierfalen, zelden fatale ketoacidose (derhalve glucose blijven monitoren) en lastig zijn de dystonieën en myoclonieën.
De convulsies zijn de belangrijkste factor. Het is niet duidelijk of de diazepam is gegeven voor of na de epileptische aanval. In ieder geval is bij dit soort vergiftigingen profylactisch of therapeutisch diazepam zeer belangrijk. Valproinezuur moet hierbij worden vermeden i.v.m. gevaar op neutropenie. ECG (geleidingsstoornissen) en elektrolyten controle moeten ook standaard zijn, temperatuur controle voor het optreden van een maligne neuroleptica syndroom (geef dan dantroleen). Soms wordt 2 mg biperideen i.m. aangeraden omdat de dystonieën later moeilijk te behandelen zijn. De combinatie met lithium geeft vaak tremoren en droge mond. De patiënt heeft ook lithium gehad. Hier moet altijd mee rekening worden gehouden, zeker met stoffen die, zoals olanzepine, acuut nierfalen kunnen veroorzaken door rhabdomyolyse. Helaas hebben weer de meeste collegae verzuimd lithium te bepalen.
Over het
algemeen waren de therapeutische adviezen redelijk tot goed.
Echter analytisch mogen de deelnemers hun olanzapine en risperidon bepaling nog
wel verbeteren. Het gemiddelde teruggevonden gehalte van alle deelnemers was
goed (resp. 98 en 103%) maar de
spreiding was zeer groot! Lithium gaat goed maar wordt te vaak vergeten. STIP is
niet altijd de beste analytisch-toxicologische methode.
Toxicologie Test C 2005
Anamnese:
Vrouw (geb 1977) werd aangetroffen in de auto op een stil lndweggetje. De auto zou er al uren hebben gestaan. aanvankelijk was zij nog een beetje aanspreekbaar, bij aankomst van de ambulance was ze echter comateus. Er was een soort stofzuigerslang aan de uitlaat van de auto verbonden, het andere uiteinde lijkt in de auto te hebben gezeten. Er lagen twee lege potjes pillen in de auto. Patiënte is door het mobiele medisch team geïntubeerd en heeft z
zuurstof gekregen. Er was veel speekselvloed.
Bij aankomst in ons ziekenhuis heeft ze tweemaal een gegeneraliseerd insult gehad. EMV score 1-1-tube, beademd, roze huidskleur, temp 35 oC, SaO2 100%, tensie 120/66, freq. 97.min, wijde pupillen 3 mm ID, symmetrisch sonoor bdz.
Lichtreflex, Hartgbz, pulmones: vesiculair ademgeruis. Abdomen adipeus, sopel, pussirige urine; extremiteiten zeer adipeus, soepel, warme acra, geen tekenen van automutilatie. Ze is eerder opgenomen voor psychose met depressieve kenmerken en TS met risperidal, oxazepam en paracetamol.
X thorax geen aanwijzing aspiratie; pH 7.28 pCO2 5.5; pO2 33, SaO2 99%, bic 19 mmol/L. ECG sinusritme, 94/min, PQ 186, QRS 110 msec. QTC 515msec.
Gaarne toxicologisch advies.
Bespreking
Prof. Dr. D.R.A. Uges
In
de eerste plaats doet deze intoxicatie aan een koolmonoxide vergiftiging denken
(auto uitlaat in auto, roze kleur). In de meeste ziekenhuizen worden bij
binnenkomst naast de zuurstofsaturatie alle gassen gemeten, waaronder COHb.
Gezien de SaO2 van 100% blijkt of patiënte of al goed beademd is met
hoge concentratie zuurstof of geen koolmonoxide binnen heeft gekregen. Aangezien
gevriesdroogde samples zijn rond gestuurd zullen we dat niet weten (stond ook niet in de ontslagbrief van
de IC).
2,14 mg/l venlafaxine en 0,84 mg/L
desmethylvenlafaxine zijn samen duidelijk toxische concentraties (> 1 à 1,5
mg/L). Deze concentraties lijken op een acute overdosering. Denk er echter wel
aan dat deze therapeutische cimetidine spiegel (die slechts 1 laboratorium heeft
gevonden; ook mijn lab niet, maar ik
bemoei me bewust niet met onze eigen KKGT tox testen) ook de omzetting van
venlafaxine sterk kan remmen.
De quetiapine is duidelijk te hoog tegen het toxische aan, met kans op
anticholinergische effecten, acute respiratoire alkalose (deze patiënten was
echter zuur, mogelijk door COHb en of ibuprofen), maar zal in combinatie met
venlafaxine wel toxische effecten teweeg brengen, zoals QT-tijd verlenging,
torsades de pointes, met gevaarlijke convulsies, coma en zelfs acute
hartstilstand.
De tensie kan bij deze combinatie te hoog (venlafaxine) of te laag (quetiapine)
zijn. Het gevaar op serotonerg syndroom (met hyperthermie) en op dystonie moet
niet worden uitgesloten. Patiënte had al twee maal een gegeneraliseerd insult
gehad. Dit is niet verwonderlijk daar alle bij haar gevonden stoffen in toxische
hoeveelheden aanwezig zijn en ieder op zich
al convulsief.
Naast hartbewaking, elektrolytcontrole en beademing is adequate
anticonvulsieve therapie zeer belangrijk.
Ten slotte hebben we dit keer geen paracetamol (wel bepalen) maar een sterk
toxische ibuprofen concentratie. Denk aan elektrolyten, pH, maagbloeding,
nierfalen en stollingstoornis. Normaliter zou ik kool adviseren om
enterohepatische kringloop te couperen. Maar bij deze convulsieve combinatie
echter niet. De cimetidine kan beter worden vervangen door protonremmer, waarbij
een goed therapeutisch advies over de hele medicatie zeker op zijn plaats is en
neem dan ook de urineweg infectie mee.
Analytisch
hebben de meeste laboratoria het redelijk tot goed gedaan. Ik hoop echter niet
dat in de praktijk deze dame voor party drugs (lab 77) zou zijn behandeld.
Laboratoria met STIP hebben het kwalitatief
goed maar kwantitatief veelal slecht gedaan. Blijkbaar is daar cimetidine
niet aan te tonen. Het ene lab dat met HPLC-DAD cimetidine heeft gevonden, vond
wel een dubbele concentratie en heeft niets met het antwoord gedaan. Wat moet de
arts met het advies “kans op convulsies” als patiënte al 2 insulten heeft
gehad (zie casus).
Toxicologie
Test B 2005
Anamnese:
Vrouw (32j) werd door echtgenoot
bewusteloos gevonden. Ze had tussen 21 en 22 uur onbekende pillen geslikt, die
deels weer waren uitgebraakt. Soort medicatie zie voorgeschiedenis.
Voorgeschiedenis: 1975 oogcorrectie; 1988 appendectomie; 1989 TS met Esidrex;
mogelijk Pfeiffer; 1990 trauma capitus, whiplash, acetabulumfractuur links; 1993
partieel peesletsel; 1994 bloedbraken; 1994 irr. Bowel syndroom; 1996 keratosis
pilaris aan benen; 1997 vitale derpessie, boulimie; 1998 complex partiële
epilepsie. Nu: EMV 1-3-1, wijde pupillen, isocoor,, bloeddruk 105/50 mm Hg; pols
100/min, vitale organen geen bijzonderheden; ECG sinusritme, normale as en
geleidingstijden; geen pathologische ST-elevaties. Gaarne toxicologische
screening en advies.
Bespreking
Prof. Dr. D.R.A. Uges
De gegevens die u ontvangt bij een KKGT tox-monster zijn,
zoals gewoonlijk, overgenomen uit de ontslagbrief van de patiënt. Het kan dus
zijn dat u meer gegevens ontvangt dan gebruikelijk. Ook kan het zijn dat u
gegevens krijgt die u verder niet nodig heeft, maar het is leerzaam te vernemen
wat sommige patiënten al hebben meegemaakt. Eventuele fouten in de brief worden
bewust overgetypt. Ik verwacht dat u in uw medisch woordenboek de fractuur van
het azijnnapje (acetabulum) heeft
opgezocht.
De paracetamol in deze casus heb ikzelf weer toegevoegd.
Het betrof een 32 jarige vrouw die haar medicatie oxcarbazepine in overmaat had geslikt, geruime tijd voordat haar echtgenote haar comateus in haar braaksel had gevonden. Serum oxcarbazepine concentratie 2,4 mg/L en hydroxy-metaboliet 58 mg/L. Normaliter meten de meeste lab’s alleen de metaboliet. Veel laboratoria hebben deze oxcarbazepine en metaboliet met STIP bepaald. Hydroxycarbazepine komt te snel in het STIP-chromatogram, waarbij vele stoffen (w.o. coffeïne) kunnen storen. Pas op, bij hoge concentraties (60mg/L) kan een overload van de DAD optreden. Voor kwantificering is dan verdunning vereist. Er werd dan ook door een aantal zeer hoge concentraties gevonden. Daarentegen vonden een groep HPLC-RP labs hele lage concentraties.
Paracetamol met een afwijking van > 15% vind ik niet meer acceptabel in 2005.
De hoge hydroxy-/ ox-carbazepine-levels geven crosscontaminaties met de immunoassays op tricyclische antidepressiva. Gezien de verhouding drug/metaboliet moet ze het al enige tijd geleden hebben ingenomen, overeenkomstig haar echtgenoot bij opname had verteld.
Deze vrouw heeft in ons ziekenhuis herhaaldelijk laxans en adsorberende kool gehad. Ze bleef gedurende de nacht hemodynamisch, pulmonaal stabiel en vrij van ritmestoornissen. Ook zijn geen convulsies (meer) [we weten immers niet wat gebeurd is voordat de echtgenoot haar vond] opgetreden. De volgende dag is ze, na psychiatrisch consult, ontslagen.
Bij dit soort TS-en is het goed de patiënt op een ervaren IC te bewaken. Klaringbevorderende technieken (behoudens de darmen met kool als pseudo-hemoperfusie) en antidotum (soms wel diazepam maar niet in dit geval) zijn vaak niet nodig. Terughoudendheid in actieve behandeling is veelal de beste, maar ook moeilijkste, therapie.
Gezien de lage spiegel van paracetamol en nog steeds wat alcohol, maar niet het tijdsverloop bekend, zou het te overwegen kunnen zijn 1 maal 10 gram (150 mg/kg) acetylcysteine profylactisch te geven.
Anamnese:
Mevrouw M uit 1956 is net opgenomen. Anamnese niet mogelijk. Ze had haar
echtgenoot verteld dat ze 40 tabletten tegen de hoest had genomen (in 1992 was
patiënte al gezien wegens hardnekkige hoestklachten). De met vloeistof gevulde
capsules had ze weggespoeld met 3 à 4 blikjes bier. Patiënte’s echtgenoot
kwam 50 minuten later thuis en trof haar nog goed aanspreekbaar aan, waarbij ze
genoemde informatie gaf. Kort nadien zakte ze in elkaar en was zij niet meer
aanspreekbaar. Nu comateus beeld met hypoventilatie. Onderzoek: tensie 96/57mm
Hg, pols 81/min, ademhalingsfrequentie 20/min, saturatie zonder zuurstof 90%.
Pulmones: normaal vesiculair ademgeruis zonder bijgeluiden. Hb 8.8; Na 144, K
4.1, ureum 3.7 kreat 65, ASAT 37, ALAT 52, glucose 5.2 mmol/L. ABGA: pH 7.20;
pCO2 8.0; pO2 10.2 . Nu tensie 155/95. We weten niet of hoesttabletten codeïne
bevatten.
Gaarne toxicologische screening en advies.
Bespreking Prof. Dr. D.R.A. Uges
We hebben hier een intoxicatie door een 48 jarige vrouw na TS met de combinatie ethanol, temazepam, oxazepam en promethazine (metabolieten zijn niet toegevoegd). Gezien haar klinische situatie (comateus, hypoventilatie, beademing behoevend) werd ze bij ons op de IC opgenomen. Patiënte werd geïntubeerd en beademd. Ze werd behandeld met actieve kool en lactulose per maagsonde. Na een verder ongecompliceerd beloop werd ze de volgende dag gedetubeerd en een afspraak met de psychiater werd gemaakt.
Mevrouw zou een goede
Nederlandse analytisch toxicologe kunnen zijn, gezien de combinatie temazepam en
promethazine. Immers de combinatie temazepam en promethazine is voor de STIP
gebruikers een goede test case. Christ Pijnenburg uit Noordoost-Brabant wilde
patiënte al complimenteren “dat zij een combinatie had uitgekozen en geslikt, dat aantoont dat het
STIP systeem hier in de fout kan gaan.” Om u enerzijds op een dwaalspoor
te zetten, maar anderzijds toch een hint te geven, heb ik in deze echte casus
codeïne als mogelijke hoesttablet toegevoegd.
Beide stoffen hebben nagenoeg gelijke STIP retentietijd. Dat er twee componenten
aanwezig zijn, kan u zien aan de asymmetrie van de piek in het contourplot. De
STIP piek moet geheel gescreend worden.(zie plaatje, waarop te zien is dat ze
toch duidelijk verschillen). De
voorkant van de piek is hoofdzakelijk temazepam en de achterkant van de piek
wordt gevormd door promethazine. Een niet goed oplettende analist of die het
STIP systeem niet kent mist hier promethazine. En als men het wel opmerkt, dan
is het nog moeilijk deze stoffen te kwantificeren, omdat we normaliter hiervoor
de top van de piek nemen of het oppervlak. De slechte analytische resultaten van
promethazine in deze KKGT-tox spreken dan ook boekdelen. Eén collega met STIP
wist echter wel 100% te scoren. De klassieke normal phase HPLC scoorde hierbij
wel goed. Vanzelfsprekend was derhalve ook temazepam, (maar ook de metaboliet
oxazepam) met STIP bij de meeste deelnemers geen succes. Ethanol werd goed
bepaald. Ik vind dat tegenwoordig de klinisch toxicologisch laboratoria
alcoholen eigenlijk tussen 95-105%, maar in ieder geval tussen 90-110% van de
waarden tussen 0,5 en 5 g/L moeten kunnen terugvinden.
Conclusie: het missen
van promethazine is in dit geval geen ramp mits uw laboratorium ervan heeft
geleerd. Zo nu en dan moet men in de fout gaan om alert te blijven en iets te
leren.
Ik zal deze casus toevoegen aan de klinische toxicologie cursus 2006.
Figuur:
DAD spectrum van STIP bij zelfde retentietijd
De gegevens die u ontvangt bij een KKGT tox-monster zijn, zoals gewoonlijk, overgenomen uit de ontslagbrief van de patiënt.